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突破瓶頸,跨越腹腔鏡手術的“禁區”
鄭州人民醫院    2017年08月10日    瀏覽量7645次


      近年來,腹腔鏡手術以其切口小、愈后好、恢復快等特點,越來越受到患者的青睞。但在腹腔鏡技術發展過程中,有一塊特殊的“禁區”,成為諸多外科醫師關注、討論的焦點。

      這個焦點就是既往有腹部手術史的病人,是否可以進行腹腔鏡手術。

      曾經進行過腹部手術的病人往往存在腹腔粘連,加之早年術中防粘連觀念尚未成形,防粘連技術尚不成熟,腹腔鏡微創技術尚未廣泛應用,故大多數腹部手術病患選擇了傳統開腹手術,關閉腹腔后,粘連較為嚴重。無形中增加了二次手術的風險和難度。

      現在同樣的問題擺在了普外三科張俊杰主任的面前,而且還是兩個。




      黃某,老年女性患者,因“膽管結石伴膽管炎”、“膽囊結石伴急性膽囊炎”入住普外三科,擬行手術治療。18年前因“急性壞死性胰腺炎”、“膽囊結石伴急性膽囊炎”、“膽管結石伴膽管炎”,在當地醫院行手術治療。急性壞死性胰腺炎死亡率高達30%,腹腔感染嚴重,進行手術后,往往造成膽囊、膽管、胰腺解剖結構的破壞和改變,加之大網膜及部分腸管廣泛粘連于腹膜,包裹膽囊及肝臟,直接影響手術視野,使得手術未知性增多。



▲患者前兩次開放手術的切口


      薛某,老年男性患者,因“膽囊結石伴急性膽囊炎”入住普外三科,具備手術指證,擬行手術治療。曾于1996年與1998年分別因“胃穿孔”及“胃潰瘍”在當地醫院行“胃穿孔修補”及“胃大部切除術”。消化道潰瘍及穿孔往往引起腹腔感染,從而誘發腹膜炎。且在短期內進行兩次手術,腹腔內粘連十分緊密,手術間隙狹小,更容易增加副損傷,進而增加術后并發癥可能。



做不做?怎么做?


      普外三科每周二下午的科室業務會議討論氛圍依然濃烈。




      張俊杰主任最后開始總結:具體問題還需具體分析,更要以審慎、科學的態度來考證。這兩個病人看似相同,如果仔細分析可以發現,手術方式大為不同。

      黃姓患者曾進行過一次腹腔手術,原手術切口位于右側腹直肌,大約15cm,根據病史、臨床體征及檢查結果推斷,粘連位置及面積可能覆蓋了膽囊及膽管,整個手術區域都會受到波及。但臍部并未有手術瘢痕,粘連可能小,第一穿刺孔可以通過該位置進入,隨后在鏡下根據患者粘連位置決定其他戳孔位置。

      薛姓患者曾進行過兩次腹腔手術,且兩次手術切口不在同一位置,手術區域增大,粘連面積也會相應擴大,但患者原手術區域多在上腹部,下腹部粘連可能性小,可自臍部進入后,自下而上分離粘連,從而暴露手術區域,進而達到切除病灶的目的。



手術如期開始


      和術前討論預期的一樣,兩位患者均腹腔廣泛粘連,但各有不同。




      黃姓患者術中探查發現,腹腔廣泛粘連,以右上腹為重,部分腸管及網膜廣泛粘連于腹膜以上,進而覆蓋了膽管及膽囊的手術區域,使得暴露手術區域成了難題。張俊杰主任和仝麟龍醫師協同操作,自臍部進入,分離廣泛粘連的網膜,松解粘連腸管,使解剖結構盡量復原,找到膽囊,確認膽管后,聯合膽道鏡,成功完成了微創膽囊切除及膽道取石術,并根據術中情況,選擇了膽管一期縫合,既減少了患者的花費,也縮短了患者的住院時間。



▲患者此次腹腔鏡手術切口


      薛姓患者術中探查發現,腹腔粘連更為嚴重,整個上腹部完全被粘連的網膜及腸管覆蓋,右側肝葉被粘連帶完全掀起,各解剖標記及參照均出現不同程度移位或改變,手術區域狹小,盡在右下腹有一區域粘連較輕。張俊杰主任隨即更改手術方式,打破自臍部為鏡孔的常規,自右下腹進入腹腔鏡,以臍部作為腸粘連松解術的主操作孔,分離粘連,使各解剖結構回復原位,進而找到膽囊,完成手術。




      術后以上兩位患者均恢復良好,6小時后下床活動,第2日開始進食,第3日已完全恢復飲食。

      隨著腹腔鏡微創技術越來越廣泛的應用于臨床,所面對的問題也會越來越多,越來越復雜。當年所謂的腹腔鏡手術的“禁區”,也會隨著技術的發展,認知的提升,成為腹腔鏡手術開放的領域。但思想能否隨著技術的進步一同飛躍,才是能否跨越禁區,突破瓶頸的保證。


      供稿:普外三病區

 

 

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