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鄭州人民醫院成功創建國家三級甲等醫院
在鄭醫歷史中具有重大而光榮的里程碑意義
        2013年4月20日下午,在鄭州人民醫院三級甲等醫院評審反饋會上,河南省衛生廳巡視員夏祖昌宣布,鄭州人民醫院通過三級甲等醫院評審,正式邁入全國三級甲等醫院行列,這也是省內第一家通過評審的省轄市醫院。那一刻,會場中的鄭醫人都起立鼓掌,經久不息,共同見證了這將載入鄭州人民醫院的史冊,具有里程碑意義的重大而光榮的事件。
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一、準備階段:全力以赴,持續提升

(一)強化領導,科學謀劃
         為確保醫院評審工作的順利推進,醫院成立了以院長、黨委書記為組長的創建工作領導小組,在院長的整體領導下,黨委書記負責等級評審工作的具體指導,抽調涵蓋醫院管理、質量控制、護理管理、醫院感染管理、藥事管理等各專業的18名專職工作人員成立了等級評審辦公室,全力統籌、協調、指揮全院等級評審工作。合理規劃,統籌兼顧,確定學習動員、自查自糾、執行改進、鞏固提升、模擬評審、接受評審六個階段,科學安排時間和進度,處理好創建與日常工作、創建與持續改進的關系。
        從2011年開始,醫院先后召開評審動員、再動員、再部署會議四次,邀請國家、省市等級評審專家開展全院培訓授課十余次,刊發等級評審簡報、信息30余篇。在全院范圍積極引導、廣泛宣傳,正確認識等級評審與醫院內涵發展的關系,在全院形成了醫院評審“人人參與,以評促建、以評促改、重在內涵、重在發展”的良好氛圍。

(二)落實責任,注重實效
        1.責任落實。將《醫院評審標準實施細則》636款標準具體分工,逐級簽訂院長-分管領導-職能科室-臨床科室四級責任書,分解標準、落實責任,確保執行。
        2.任務落實。醫院評審辦公室根據醫院實際,仔細研讀衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則》,對照擬定《鄭州人民醫院等級評審標準通用清單》,逐項標準解讀、梳理,劃分出“文件制度”、“表格、記錄資料”、“硬件及系統”、“數據報表”四大類具體執行標準,明確責任任務,具體督導落實。
        3.進度落實。制定醫院等級評審推進計劃,將等級評審的具體標準納入醫院綜合督導組督導內容,每日晨會通報督導問題,以等級評審督導快訊的形式下發各科室、各部門,同類問題舉一反三、共勉共促,確保全院進度一致、落實有效。
        4.培訓落實。按照《三級綜合醫院評審標準實施細則》,擬定《應知應會手冊》,除需要員工掌握的核心制度、規范外,對院內所有基礎知識、技能以及安全常識匯編成冊,強化落實。同時,成立獨立的培訓機構,針對醫院整體工作的需求,合理制定培訓計劃、培訓方案,分職能、分專業、份學科集中培訓,創新考試形式,實行網絡答題,有效利用信息資源。針對不同層面開展系列培訓,全員法律、法規、安全應急知識、心肺復蘇、消防、醫院文化、減壓等培訓32場次3681人;開展核心制度、診療流程、三基三嚴、急救技能、重癥專業崗位、設備操作、倫理知識等培訓134場12592人次。2012年共進行培訓166場,參加人員16373 人次,全員培訓率達到≥95%。
        5.督導落實:確保執行效果,根據業務范疇將職能科室劃分為業務督導組和綜合督導組,每天7個組40余人深入臨床一線,按照等級評審標準、醫護質量考核等內容進行全院督導,同時按照醫院質量改進方案,進入PDCA循環持續改進,確保從點到面的執行與改進。

(三)持續改進,重在內涵
        1.建章立制,完善體系。
        按照《醫院評審標準實施細則》67節342條636款標準,結合醫院發展實際,2012年醫院共擬定下發文件、制度、流程、表格1191個;編寫各專業操作規范、指南、應急手冊等書籍15種。 2013年按照等級評審的具體要求,修訂完善文件、制度44個,新增制度、流程179個,所有文件、文檔集中受控,確保各類文件、制度實時符合法律、法規、規章,做到管理更科學、流程更合理、操作更規范、工作更高效、效果更明顯、患者更滿意,實現追蹤有實效、職能更明確、問責有落實、管理無縫隙。
        2.注重方法,科學改進。
        確定以院長為主任委員的醫院質量安全管理委員會-各專業質量與安全管理委員會-各職能科室(部門)-各臨床科室(部門)質量與安全管理小組四層質控體系,按照災害脆弱性風險等級對可能出現在醫院的安全問題進行分級、評估,將質量管理工具PDCA循環和品管圈靈活運用在實際工作中。
        3.關注重點,持續提升。
        按照衛生部《三級綜合醫院評審評價標準實施細則》及《河南省醫院評審辦法(試行)》中第六章五十四條的具體要求,在全面落實各項標準的基礎上,對關系安全、關乎生命的48項核心條款的C級標準和19項“一票否決”項目反復研究、具體落實,確保100%達標。經過自查48項核心條款,C級標準達標率100%、B級標準達標率達97.92% ,A級標準達標率為56.25%,無違反19項一票否決項目存在。

二、預評審階段:百尺竿頭更進一步

        2013年3月19日至3月21日,河南省醫院評審委員會對我院進行了三級甲等醫院的預評審。經過三天細致認真的檢查,醫院評審委員會對我院創建工作給予充分肯定,在列舉諸多亮點的同時,也指出了醫院管理、醫療管理、護理管理、醫院感染管理、藥事管理等方面存在的問題,提出了整改完善的建議和要求。
        針對預評審中專家反饋的問題,院黨委、院領導班子高度重視。反饋會結束后,立即召集全體院領導和職能部門中層召開了專題整改緊急會議,將所有問題分解到各職能科室,責任到人,具體到完成時限。3月25日制定出整改方案和時間計劃表,組織全院中層召開整改專題會議,對預評審整改工作進行專項部署,對正式評審工作進行再動員。4月1日至4月11日,分為六個專業督導組,分別由院領導帶隊,以預評審問題整改督導為基礎,全方位查擺問題,模擬評審,集現場培訓與現場整改為一體,逐一深入全院各臨床醫技科室進行再督導、再培訓、再整改、再提高,真正做到醫院領導分工指導到位,職能部門具體落實到位,臨床科室全面受檢到位、整改到位。經過周密的部署和強有力的推進,預評審中專家提出的問題已整改到位并納入持續整改計劃,確保了三級甲等醫院創建工作的持續改進和整改實效。

三、正式評審階段


陳長英主任

陳華東主任

陳永春主任

董其鳳主任

范秋萍主任

豐貴文主任

馮廣森主任

何長新主任

金雨琦主任

孔令非主任

李志業主任

劉法金主任

婁小平主任

馬希濤教授

史大鵬主任

宋葆云主任

王朝娟主任

謝寶珍主任

張慶憲教授

張展院長

趙紅衛主任

周彩峰主任
(一)全面詳盡的工作匯報
        4月18日上午,由河南省衛生廳醫政處副處長王秀萍帶隊,以鄭州大學第一附屬醫院張慶憲主任為組長的六個評審組的16名各專業領域知名專家抵達我院,啟動為期三天的正式評審。
        首先在醫院行政樓四樓會議室召開了等級評審創建工作匯報會,鄭州人民醫院院領導班子全體成員,及部分臨床科室和職能科室負責人參加會議。 王秀萍副處長代表評審委員會介紹了各位專家評審員和評審期間工作安排,并指出了正式評審五個方面重點工作: 1.核心條款落實情況。2.醫改重點任務落實情況。3.回顧預評審提出的問題。4.檢查整改落實情況。5.對預評審進行查漏補缺。
        周玉東院長代表院領導班子對專程前來評審的領導和專家致以熱烈的歡迎和誠摯的感謝,向評審組介紹了各位院領導和迎檢人員,隨后以三個特點、四項改進、一個持續為主線作了等級評審創建工作匯報。周院長指出,在預評審結束后的較短時間內,鄭州人民醫院針對評審組提出的問題高度重視,迅速行動,制定了詳細的措施,希望在評審組嚴格、細致的檢查下,在評審組關心、關懷、培養和支持下,繼續完善存在的不足,促進鄭州人民醫院等級評審工作不斷提高。
        最后王秀萍副處長對匯報會進行了總結,代表評審組對我院預評審后的改進工作表示感謝。王處長指出,這次的匯報內容和材料準備都是在預評審基礎上的一次飛躍,重點明確、主題鮮明,更加突出了整改和改進工作,以豐富詳實的形式展現了整改工作,可以作為我省等級評審匯報工作的模板和榜樣,希望在三天的正式評審過程中和我院加強交流,互相學習和提高。

(二)評審組實地查看各關鍵部門
        匯報會結束后,評審組利用三天的時間,分為醫院管理、醫療管理、護理管理、感染管理、藥事管理、財物價格管理六個專業小組,采取個案追蹤、系統追蹤、綜合查閱的檢查方式,實地查看了臨床、醫技、后勤等各個關鍵部門。評審組對照等級評審標準的要求,對醫院開展的優質護理服務、抗菌藥物專項整治、臨床路徑管理等一系列工作進行了全面檢查。
        4月18日,醫院管理組結合預評審檢查情況,先后深入到人事科、門診中藥房、預檢分診處、預約掛號處、皮膚科、病理科、內鏡中心進行了實地查看,在門診中藥房,評審組對中藥飲片危險品目錄、質控專欄、相似藥品警示、持續改進記錄進行了嚴格檢查,考察過程中,謝葆珍主任結合自身多年醫院管理經驗,就質量安全與控制委員會和分委員會相互間職能關系,從決策、執行、控制等層面與我院陪檢人員進行了深入淺出的講解和交流。在預約掛號處,評審組對預約信息管理系統、開放號源、門診專家排班表、檢驗報告單、危急值記錄等進行了察看,并對預約掛號形式向工作人員進行了現場提問,并得到了圓滿回答。
        4月19日,醫療管理組先后到介入科、介入導管室、疼痛科、老年病科、心內科CCU、急診科,對病例診斷、穿刺記錄、學科會診、科室管理、心梗綠色通道等方面進行了查看。在介入科,張慶憲主任從一個下肢靜脈血栓病例為例,向我院人員傳授了如何借助心電圖和肺動脈造影判定肺栓塞的經驗和技巧,以及如何結合臨床路徑將現有醫療水平最大化提升的方法和思路。在疼痛科檢查期間,周玉東院長親自參與到陪檢過程中,張慶憲主任向周院長反饋和肯定了評審情況,認為我院醫療管理水平已經達到了較高水平,評審創建情況良好,下一步應通過更加強化科學治療來提升診療技術水平。周院長對張主任的寶貴建議表示感謝,他表示張主任的建議為我院開拓視野、創新思路提供了重要幫助,對于指出的不足醫院將迅速整改,并指示職能科室,在評審結束后一定要邀請張主任為我院進行系列培訓指導,以進一步改變診療觀念,更好地改進醫療質量和安全。
        4月20日,護理管理組一行來到護理示教室實地查看專職人員配備、課程安排和培訓計劃、護理人員發展規劃等方面工作,在考察過程中,評審員婁小平主任對我院示教室的工作開展情況和發展規劃表示認可,同時對于完善示教室的定位和功能提出了指導意見,她指出,應根據醫院實際情況科學評估所需教室面積、師資配備、器材配置情況,對于教學方法要學習國際先進醫療機構經驗,對于教學內容應加強醫院文化教育,將人文、溝通、文學、心理學知識融入系統培訓中以增強護理人員學習的主動性,通過科學有效的措施實現預期目標,使護理技術跟得上三甲醫院的發展需求。

(三)、創建厚積薄發 成功通過評審
        4月20日下午,門診八樓禮堂座無虛席,等級評審反饋會在此召開。會議由河南省衛生廳醫政處處長、等級評審辦公室主任、河南省醫院評審委員會常務副主任委員田常俊主持。田處長代表等級評審委員會對正式評審作出小結,他指出,通過正式評審將為鄭州人民醫院未來的發展空間提供了難得的機遇和條件。鄭州人民醫院作為一個百年歷史的醫院,今天的評審將是一個里程碑,將會載入史冊。同時圍繞總結提升對我院提出以下建議:持續保持奮發有為的精神狀態,持續保持三甲創建的工作機制,持續保持務實為民的發展氛圍,持續抓內涵質量建設,持續抓人才隊伍及學科建設,持續抓創新管理,走與國際國內前沿相接軌的現代化發展之路。
        河南省醫院等級評審委員會主任委員、河南省衛生廳巡視員夏祖昌發表重要講話并代表等級評審委員會宣布我院成正式通過評審。他介紹和強調了開展等級評審活動的背景和重要性,并對我院下一步工作提出兩點指示:一是肯定成績,再接再勵。鄭州人民醫院近年來變化大、發展快,在各級領導的正確領導和全院職工的辛勤努力下,等級評審創建工作有效推進,充分表明了醫院科學管理、規范管理的成效。二是正視問題、認真整改。對于評審中專家指出的不足,要舉一反三,變不足為成績,真正做到一流的隊伍、技術、管理和服務,真正成為名符其實的一流三甲醫院。
        鄭州市衛生局黨委書記、局長顧建欽對評審工作做重要講話。顧局長指出,這次評審的順利通過,是河南省衛生廳高度重視和鄭州人民醫院高度責任感和辛勤工作的結果,鄭州市衛生局將號召全市衛生系統認真學習新一輪等級醫院評審的標準和規范,認證學習鄭州人民醫院創建三級甲等醫院的經驗和做法,把醫療衛生事業管好辦好。同時對我院下一步工作提出兩點要求:1.對于專家提出的意見,要不斷改進、持續改進、永遠改進。2對于專家提出的亮點和優點,要不斷鞏固、持續鞏固、永遠鞏固。
        鄭州人民醫院院長周玉東向等級評審委員會匯報了我院等級評審創建歷程并作表態發言,周院長表示,成功創建三甲醫院是鄭州人民醫院歷史上重大而光榮的事件,具有里程碑式的重大意義,各位領導對醫院工作的肯定和勉勵,讓我們激情澎湃,信心倍增。同時各位評審員客觀、公正、中肯的反饋,讓我們認清不足,明確方向。通過評審后,醫院將嚴格按照國家三級甲等醫院的標準更加認真、更加努力、更加持續地改進工作,不斷創新管理模式,著力打造讓群眾滿意的現代化三級甲等公立醫院,為人民群眾提供更加安全、更加有效、方便價廉的醫療衛生服務,為中原經濟區建設做出積極貢獻。
        今天的成就,值得我們驕傲,創造明天的輝煌更是鄭醫人的追求。在下一步的工作中,鄭州人民醫院將嚴格以評審標準規范和指導各項工作,持續的提升醫療質量、保障患者安全、優化服務流程、踐行醫院公益性,全面加強醫院內涵建設,提高醫院綜合服務能力,為實現建設現代化醫療集團的目標努力奮斗,為廣大人民群眾的健康保駕護航。
鄭州人民醫院成功創建全國三級甲等醫院專題
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